Les personnes âgées issues de minorités raciales et ethniques supportent une charge disproportionnée de maladies chroniques et d'incapacités, mais elles sont peu représentées dans les essais cliniques. L'étude ASPREE avait déjà montré que l'aspirine n'améliore pas la survie sans incapacité dans la population générale, mais certaines estimations chez les minorités laissaient entrevoir un bénéfice possible. À côté de ce travail, les archives contiennent des études qui cherchent des marqueurs précoces de démence et de troubles cognitifs : par les mouvements oculaires, par les plis du cerveau, par les protéines sanguines. Toutes tentent de détecter la maladie avant qu'elle ne devienne irréversible, et toutes se heurtent au même problème : les effets moyens masquent les différences entre individus.
Les données de 1270 participants américains de l'essai ASPREE, qui s'identifiaient comme Noirs non hispaniques ou Hispaniques, ont été analysées. Tous avaient plus de 70 ans (ou plus de 65 ans pour les Noirs et les Hispaniques), ne présentaient ni maladie cardiovasculaire, ni démence, ni incapacité persistante au départ. Le critère de jugement principal était la perte de la survie sans incapacité, c'est-à-dire la première survenue d'une démence, d'une incapacité physique persistante ou du décès. Pour estimer les effets individuels du traitement, un X-learner a été utilisé : d'abord des modèles de survie ont été entraînés séparément dans les groupes aspirine et placebo, puis la différence de risque a été modélisée pour chaque participant. Une validation croisée quintuple et une pondération ont été appliquées pour tenir compte de la censure.
L'aspirine réduisait en moyenne le risque de perte de la survie sans incapacité : rapport de risques 0,65 (IC à 95 % 0,45–0,93), log-rank P = 0,018. Cependant, l'effet était hétérogène. Selon le modèle X-learner, les participants ont été répartis en trois groupes selon le bénéfice prédit. Dans le groupe au bénéfice prédit le plus élevé (T1), l'aspirine réduisait le risque de 64 % (HR 0,36 ; IC à 95 % 0,19–0,71 ; P = 0,003) et de 11,1 points de pourcentage sur 5 ans (ARD −11,1 ; IC à 95 % −22,0 à −0,1 ; P = 0,048). Dans le groupe intermédiaire, l'effet était plus faible et n'atteignait pas la signification, tandis que dans le groupe au bénéfice prédit le plus faible (T3), il n'y avait aucun bénéfice (HR 1,26 ; IC à 95 % 0,70–2,27). Les participants du groupe T1 étaient plus jeunes, vivaient plus souvent seuls, fumaient, avaient un diabète ou une obésité, une pression artérielle et une force de préhension plus élevées, mais un cholestérol plus bas.
Ce travail montre que les effets moyens des médicaments peuvent masquer des différences cliniquement significatives entre individus, en particulier dans les groupes sous-représentés dans les études. Contrairement aux travaux voisins qui cherchent des biomarqueurs de la démence et des troubles cognitifs, un autre outil est utilisé ici : non pas un marqueur de maladie, mais un modèle de réponse individuelle à une intervention préventive. C'est la première vérification que l'aspirine peut être utile non pas à tous les seniors issus de minorités, mais seulement à ceux dont le risque cardiométabolique est plus élevé. Cette approche pourrait changer la façon d'analyser les essais cliniques : au lieu de chercher l'effet moyen, chercher ceux à qui le traitement profite.
Le sujet pourrait évoluer vers la validation de ces groupes sur des données indépendantes et vers une clarification des caractéristiques qui déterminent précisément le bénéfice de l'aspirine. Des outils destinés aux cliniciens pourraient voir le jour pour aider à estimer le bénéfice individuel de l'aspirine chez un patient donné. Il serait également intéressant de vérifier si cette approche fonctionne pour d'autres médicaments et d'autres populations.
Les résultats pourraient influencer les recommandations sur l'usage préventif de l'aspirine chez les personnes âgées issues de minorités, s'ils sont confirmés. Ils stimulent aussi le recours aux méthodes d'effet individuel du traitement en gériatrie et en cardiologie.
Il est nécessaire de réaliser une validation externe du modèle sur des cohortes indépendantes, par exemple sur les données d'autres essais cliniques. Il faudrait aussi vérifier si le bénéfice de l'aspirine dans le groupe T1 persiste avec un suivi plus long.
Ce travail est lié au problème non résolu de l'hétérogénéité de l'effet des traitements en gériatrie : comment déterminer à quels patients âgés une intervention préventive profitera, et à quels autres elle nuira. Il aborde aussi la question de la représentativité des essais cliniques et de la nécessité de prendre en compte les différences raciales et ethniques dans la réponse aux thérapies.
Dans le groupe au bénéfice prédit le plus élevé de l'aspirine, les participants vivaient plus souvent seuls, mais avaient une force de préhension plus grande. La force de préhension est considérée comme un marqueur de santé générale et de survie chez les personnes âgées.
Non publié sur arXiv. Voici sa page, le PDF et la formalisation : vous pouvez vérifier vous-même, pas seulement lire notre analyse.