Las personas mayores de minorías raciales y étnicas soportan una carga desproporcionadamente alta de enfermedades crónicas y discapacidad, pero están poco representadas en los ensayos clínicos. El estudio ASPREE ya había mostrado que la aspirina no mejora la supervivencia sin discapacidad en la población general, aunque algunas estimaciones para minorías apuntaban a un posible beneficio. Junto a este trabajo, en el archivo hay estudios que buscan marcadores tempranos de demencia y deterioro cognitivo: a través del movimiento ocular, de los pliegues del cerebro, de proteínas en la sangre. Todos intentan detectar la enfermedad antes de que se vuelva irreversible y todos se topan con el mismo problema: los efectos promedio ocultan las diferencias entre las personas.
Se analizaron los datos de 1270 participantes de ASPREE en Estados Unidos que se identificaron como negros no hispanos o latinos. Todos tenían más de 70 años (o más de 65 en el caso de los negros y latinos), y no presentaban enfermedades cardiovasculares, demencia ni discapacidad persistente al inicio. El criterio de valoración principal fue la pérdida de supervivencia sin discapacidad, es decir, la primera aparición de demencia, discapacidad física persistente o muerte. Para estimar los efectos individuales del tratamiento se utilizó un X-learner: primero se entrenaron modelos de supervivencia por separado en los grupos de aspirina y placebo, y luego se modeló la diferencia de riesgos para cada participante. Se aplicó validación cruzada quíntuple y ponderación para tener en cuenta la censura.
En promedio, la aspirina redujo el riesgo de pérdida de supervivencia sin discapacidad: razón de riesgos 0,65 (IC del 95 %: 0,45-0,93), log-rank P = 0,018. Sin embargo, el efecto fue heterogéneo. Según el modelo X-learner, los participantes se dividieron en tres grupos según el beneficio previsto. En el grupo con el mayor beneficio previsto (T1), la aspirina redujo el riesgo en un 64 % (HR 0,36; IC del 95 %: 0,19-0,71; P = 0,003) y en 11,1 puntos porcentuales a lo largo de 5 años (ARD −11,1; IC del 95 %: −22,0 a −0,1; P = 0,048). En el grupo intermedio el efecto fue más débil y no alcanzó significación, mientras que en el grupo con el menor beneficio previsto (T3) no hubo beneficio alguno (HR 1,26; IC del 95 %: 0,70-2,27). Los participantes de T1 eran más jóvenes, vivían solos con más frecuencia, fumaban, tenían diabetes u obesidad, presión arterial y fuerza de prensión más altas, pero colesterol más bajo.
El trabajo muestra que los efectos promedio de los medicamentos pueden enmascarar diferencias clínicamente significativas entre las personas, sobre todo en grupos poco representados en los estudios. A diferencia de los trabajos vecinos, que buscan biomarcadores de demencia y deterioro cognitivo, aquí se utilizó otra herramienta: no un marcador de enfermedad, sino un modelo de respuesta individual a una intervención preventiva. Es la primera comprobación de que la aspirina puede ser útil no para todas las personas mayores de minorías, sino solo para aquellas con mayor riesgo cardiometabólico. Este enfoque podría cambiar la forma de analizar los ensayos clínicos: en lugar de buscar el efecto promedio, buscar a quienes el tratamiento ayuda.
El tema puede avanzar hacia la validación de estos grupos en datos independientes y hacia la precisión de qué características determinan exactamente el beneficio de la aspirina. Es posible que surjan herramientas para los clínicos que ayuden a evaluar el beneficio individual de la aspirina en un paciente concreto. También es interesante comprobar si este enfoque funciona para otros medicamentos y otras poblaciones.
Los resultados podrían influir en las recomendaciones sobre el uso profiláctico de aspirina en personas mayores de grupos minoritarios, si se confirman. También estimulan el uso de métodos de efecto individual del tratamiento en geriatría y cardiología.
Es necesario realizar una validación externa del modelo en cohortes independientes, por ejemplo, con datos de otros ensayos clínicos. También conviene comprobar si el beneficio de la aspirina en el grupo T1 se mantiene con un seguimiento más prolongado.
El trabajo se relaciona con el problema no resuelto de la heterogeneidad del efecto del tratamiento en geriatría: cómo determinar a qué pacientes mayores una intervención preventiva les aportará beneficio y a cuáles les causará daño. También aborda el problema de la representatividad de los ensayos clínicos y la necesidad de tener en cuenta las diferencias raciales y étnicas en la respuesta al tratamiento.
En el grupo con el mayor beneficio previsto de la aspirina, los participantes vivían solos con más frecuencia, pero tenían una prensión más fuerte. La fuerza de prensión se considera un marcador de salud general y supervivencia en las personas mayores.
No publicado en arXiv. Aquí están su página, el PDF y la formalización: puede comprobarlo usted mismo, no solo leer nuestro análisis.